Такая многоликая депрессия
В депрессии люди выглядят по-разному: почему это важно для психотерапии
Депрессия — одно из самых распространённых психических расстройств в мире. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) считается золотым стандартом её лечения, но помогает не всем. Причина в том, что депрессия у разных людей проявляется по-разному. В этой статье мы разберём, какие бывают подтипы депрессии, как они отвечают на КПТ и почему универсальные протоколы лечения работают не для всех.
Депрессия — не просто «плохое настроение». По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия — одна из ведущих причин нетрудоспособности в мире.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — один из самых изученных и эффективных методов лечения депрессии. Но вот проблема: даже при правильном применении КПТ значительная часть пациентов не выздоравливает. Исследования показывают, что до 58% людей с психическими расстройствами не отвечают на психотерапию.
Почему так происходит? То, что помогает одному, может не работать для другого.
Аарон Бек, создатель когнитивной терапии, писал: «Совокупность исследований психологических и биологических аспектов депрессии достигла критической массы, требующей нового синтеза».
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-5),
существует 256 различных комбинаций симптомов,
которые приводят к диагнозу «депрессия».
Причём некоторые из этих симптомов прямо противоположны: у одного человека бессонница, у другого — повышенная сонливость; один теряет аппетит, другой набирает вес, кто-то гоняет беговые марафоны, а кто-то плачет в кровати месяцами.
Исследователи из разных стран пришли к выводу: «Депрессия — не единое заболевание, а гетерогенный синдром, при котором пациенты значительно различаются по профилю симптомов, патофизиологии и реакции на лечение».
Более того, один и тот же человек на протяжении жизни может переживать разные типы депрессии. Это создаёт огромную проблему для клинической практики: единый диагноз объединяет людей с совершенно разными клиническими картинами.
Карл Роджерс, основатель человеко-центрированного подхода, подчёркивал: «Каждый человек существует в постоянно меняющемся мире опыта, центром которого он является». И этот внутренний мир депрессии у каждого свой.
Почему КПТ помогает не всем?
Пациенты с преобладанием когнитивных и аффективных симптомов — подавленное настроение, чувство вины, суицидальные мысли — извлекают из стандартного протокола КПТ больше пользы.
Это логично: стандартная КПТ нацелена в первую очередь на изменение мыслей и убеждений. Если же основная проблема — усталость, нарушения сна и потеря энергии, то работа с мыслями может не дать нужного эффекта.
Аарон Бек отмечал: «Мы пришли к пониманию клинической депрессии как страдания, связанного с системой ценностей человека, что приводит к состоянию, в котором мир не имеет смысла, будущее безнадёжно, а самость ничего не стоит». Но это описание подходит не для всех. Для кого-то депрессия — прежде всего физическая истощённость, а не потеря смысла.
Виктор Франкл, создатель логотерапии, связывал депрессию с экзистенциальным вакуумом: «Депрессия, агрессия и зависимость не понятны, если мы не признаем лежащий в их основе экзистенциальный вакуум».
Проблема универсальных протоколов.
Особую озабоченность вызывает группа «трудно поддающейся лечению депрессии». Barton и коллеги (2023) отмечают, что значительная часть клиентов не завершают терапию, не отвечают на неё или впоследствии рецидивируют. Респондеры чаще имеют неблагоприятный детский опыт, раннее начало депрессии, коморбидности и межличностные проблемы.
Ирвин Ялом, один из самых влиятельных психотерапевтов современности, писал: «Я убеждён, что для каждого пациента должна быть создана своя терапия, потому что у каждого своя уникальная история».
Современные исследования всё чаще указывают на необходимость персонализации терапии депрессии. Вместо фиксированного протокола терапевт выбирает компоненты лечения на основе индивидуальной формулировки случая.
Существует модель саморегуляции депрессии, которая постулирует, что депрессия поддерживается повторяющимися взаимодействиями нарушения самоидентичности, нарушенной мотивации, отстранённости, руминации и пассивных жизненных целей. Терапия, основанная на этой модели, строит навыки саморегуляции и реструктурирует самоидентичность, а не просто нацелена на негативные убеждения.
Исследование 2023 года, посвящённое подпороговой депрессии у студентов, выявило три подтипа на основе профилей когнитивно-поведенческих навыков: самонаблюдение, когнитивная реструктуризация, поведенческая активация, ассертивная коммуникация и решение проблем. Это значит, что даже на досимптоматическом уровне депрессия может быть категоризирована на основе профилей дефицитарных навыков.
Карл Роджерс утверждал: «Люди обладают внутри себя огромными ресурсами для самопонимания и изменения своих самооценок, базовых установок и самонаправленного поведения».
Совокупность представленных данных позволяет сделать несколько ключевых выводов.
Во-первых, депрессия не является единым расстройством с универсальным механизмом развития и универсальным ответом на терапию. Эмпирически подтверждено существование как минимум пяти устойчивых подтипов депрессии, различающихся по симптоматическому профилю и траектории ответа на КПТ.
Во-вторых, дифференциальный ответ на КПТ означает, что эффективность терапии, усреднённая по всей выборке, может маскировать значительные различия между подгруппами. Пациенты с когнитивно-аффективным профилем демонстрируют более выраженное улучшение, чем пациенты с соматическим профилем.
В-третьих, персонализация терапии должна основываться не только на диагностической категории, но и на симптоматическом профиле, личностных характеристиках и индивидуальной формулировке случая.
В-четвёртых, необходимы дальнейшие исследования для валидации предложенных моделей на независимых выборках, а также для разработки клинических инструментов, позволяющих практикующему терапевту быстро и надёжно определять подтип депрессии и выбирать соответствующую стратегию вмешательства.
Депрессия — это расстройство, которое «выглядит по-разному» у разных пациентов.
Научные данные убедительно демонстрируют, что за единым диагностическим ярлыком скрывается множество симптоматических профилей, каждый из которых может требовать дифференцированного терапевтического подхода.
КПТ, будучи высокоэффективным методом, не является универсальным решением для всех подтипов депрессии. Переход от унифицированных протоколов к персонализированным, стратифицированным вмешательствам представляет собой необходимый шаг в развитии доказательной психотерапии.
Виктор Франкл писал: «Эмоция, являющаяся страданием, перестаёт быть страданием, как только мы формируем ясную и точную картину её». Возможно, именно в этом и заключается задача психотерапии — помочь каждому пациенту увидеть свой депрессивный эпизод в жизни ясно, принять его, заметить у себя или близкого и принять помощь от терапевта.
Вспомнить, что такое жить без страдания, ведь вы, наверняка, когда так жили!
Я использую различные современные методы из КПТ, АСТ, семейного-системного метода, глубинных психоаналитических подходов для помощи выхода из депрессивного состояния*
Всем здоровья!
*Рекомендуется консультация психиатра и комплексная терапия.
